Keratoplasti
Keratoplasti kornea adı verilen gözün ön kısmındaki camsı saydamlığını kaybetmiş dokunun ölüden alınan daha sağlıklı ve saydam donör dokusuyla yer değiştirilmesi şeklinde yapılan cerrahiye verilen isimdir.
Günümüzde penatran (tam kat) keratoplasti ve lameller (kısmi kat) keratoplasti cerrahisi gelişen modern teknolojik yöntemler, kullanılan ilaçlar, doku alınmasında ve saklanmasında katedilen gelişmelerle oldukça başarılı seviyelere ulaşmıştır. Temel olarak cerrahinin başarısını cerrahi teknikler, ameliyat öncesi değerlendirme, cerrahi sonrası bakım gibi faktörler belirler.
LAMELLER (Kısmi Kalınlık) KERATOPLASTİ
Lameller keratoplasti korneadaki incelmeyi acil olarak çözmek veya optik iyileşmeyi sağlamak amacıyla kısmı kalınlıkta donör korneasının kullanıldığı bir yöntemdir. Ön lameller ve arka lameller olmak üzere iki şekilde yapılır. Donörden alınan alıcı dokuda endotel olmadığı için bu dokuya karşı gelişecek olan reaksiyon ön lameller keratoplastide olmayacaktır. Bu cerrahi arka kornea etkilenmediği için ön kornea patalojilerinde uygulanır. Korneanın ön yüzünü sağlam bırakarak endotelini değiştirerek daha kusursuz ve düzgün yüzeyler elde etmek için arka lameller keratoplasti cerrahisi yapılır.
Tam kat keratoplasti cerrahisi ile karşılaştırıldığında ön lameller keratoplasti endotel reddi riski ortadan kaldırır, göz dışı prosedür olduğu için göz içi enfeksiyonu olan endoftalmi için düşük risk taşır. Ayrıca iyileşme evresi tam kat keratoplastiye göre daha kısadır. Lameller keratoplastinin dezavantajları cerrahinin teknik zorlukları donör ile alıcı ara yüzünde oluşan bulanıklık ve anormal damarlanmalardır. Tam kat keratoplasti daha iyi görsel sonuç sunar, ancak endotel doku reddi ve endoftalmi riski daha yüksektir.
PENETRAN (TAM KAT) KERATOPLASTİ
Penetran keratoplasti, hastalıklı kornea dokusunun sağlıklı bir donör dokusuyla tam kalınlıkta değiştirilmesine denir. Kornea incelmesi veya delinmesini tedavi etmek amacıyla uygulanabildiği gibi görme keskinliğini arttırmak içinde uygulanır. Penetran keratoplasti endikasyonları; keratokonus, büllöz keratopati, greft yetmezliği, fuchs endoteryal distrofisi, kornea skarları (bulanıklık), kimyasal yanıklar, kornea ülserleri, kornea distrofileri (doğumsal hastalıklar) ve dejenerasyonları, herpetik keratit (gözde uçuk), travma ve diğer nedenlere bağlı kornea yetmezliği. Keratokonus, büllöz keratopati, fuchs endoteryal distrofisi gibi bu üç endikasyon için başarı oranı oldukça iyidir. Ancak tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı korneal damarlanmalarda ve önceden greft reddi öyküsü olan vakalarda başarı oranı düşer. Penetran keratoplasti cerrahisinden önce değerlendirilmesi gereken önemli faktörler şunlardır:
- Yapılacak cerrahinin görme potansiyelini düzeltecek hastalıklara uygulanmış olması (tembellik, glokom, retina ve optik sinir bozuklukları gibi hastalıklar, bu cerrahiden görsel açıdan yarar görmeyeceği için bu hastalıklarda uygulanmaz).
- Cerrahi başarıyı azaltacağı için göz içi basıncının ameliyattan önce kontrol altına alınması donör kornea yetmezliğini önleyeceği gibi ameliyat sırasında dış ortama açık olan göz için dokularında oluşacak aşırı kanamayı da önleyecektir.
- Kuru göz, kapak etrafındaki yangısal ve enfeksiyonun oluşturduğu hastalık olan Blefarit, kipriklerin içe doğru dönerek göze batması sonucu oluşan trikiazis, korneanın açıkta kalmasına neden olan kapaktaki bozukluklar keratoplasti cerrahisini olumsuz yönde etkileyecek faktörlerdendir.
- Göz yüzey enfeksiyonları ve/veya göz içi yangısal reaksiyonu olan üveyit ameliyat başarısını tehlikeye sokar.
- Daha önce geçirilmiş herpetik keratit, kornea anormal damarlanması, yangıya bağlı artmış göz içi basıncı cerrahinin başarı şansını önemli ölçüde azaltır.
- Romatoid artrit gibi hastalıklar kornea dokusunun dış kısımlarında incelmeye neden olarak donör dokusunun cerrahisi aşamasında ve cerrahi sonrasında sorunlar oluşturmasına neden olur.
DONÖR SEÇİMİNDE ÖNEMLİ FAKTÖRLER ŞUNLARDIR:
Donör dokunun tam kat keratoplasti için uygun olmadığı durumlar:
- Santral sinir sistemi hastalıkları (Reye Sendromu, kuduz, creutuzfeldt-jakob hastalığı gibi)
- Bilinmeyen sebepli ölüm
- Geçirilmiş göz ameliyatları
- HIV enfeksiyonu, hepatit, frengi
- Çeşitli göz hastalıkları: Çocukluk yaş grubunda göz içi tümoru olan retinoblastoma, ön segmentin malin tümorleri.
CERRAHİNİN KOMPLİKASYONLARI
Ameliyat sırasındaki komlikasyonlar; aşırı kanama, göz dokularının zarar görmesi, greftin merkezi olarak yer değiştirilememesi, damarsı tabakada ortaya çıkan aşırı kanama (expulsif hemoroji) içerir.
Yara sızıntısı: Penatran keroplastiden sonraki gün kopmuş sütür ya da zayıf yara yeri birleşmesi sonucu karşılaşılan bir klinik durumdur. Yara yeri tekrar dikilmelidir.
Artmış Göz İçi Basıncı: Ameliyattan sonra ortaya çıkan reaksiyon ve ameliyatta kullanılan viskoelastik maddeler ön kamarada kayıp olmaksızın göz içi basıncını arttırır. Göz arkasından kaynaklanan sorunlar ön kamara daralması ile birlikte olan göz için basıncı artışına neden olur. Nakin edilen grefonun şifasını sağlamak için göz içi basıncı kontrol altına alınmalıdır.
Endolftalmi: Endolftalmi, donör ya da alıcı dokunun enfekte olmasıyla ya da ameliyat sonrası bulaşan enfeksiyonlarla oluşur.
Sebat Eden Epitel Hasarı: Ameliyat sonrası epitel hasarı genellikle ameliyat sonrası 1. hafta içinde iyileşir. Kuru göz, blefarit, dokunun uzun süreli açık kalması, şeker hastalığı, romatoid artrit gibi hastalıklar inatçı epitel hasarına neden olur. Tedavide, neden olan faktörler düzeltilerek göz için uygulanan topikal ilaçlar ve göz kapak cerrahisi planlanır.
Birincil Greft Yetmezliği: Birincil greft yetmezliği, cerrahi sonrası 1. günde reaksiyon olmaksızın donör dokunun belirgin ödemiyle ortaya çıkar ve bu ödem çözülmez. Bu durum donör endotel fonksiyonunun yetersizliği veya donör endotelinin ameliyat sırasında hasar görmesi sonucu gelişebilir. Birkaç hafta içerisinde kornea ödemi düzelmeyen greft yeni kornea dokusuyla değiştirilir.
Sütürlere Bağlı Problemler: Gevşek veya zedelenmiş sütürler alınmadığı takdirde ameliyat sonrası alıcı dokuda ve greftte anormal damarlar veya sütür apsesi gelişir.
Greft Reddi: Gref reddi %21 - %25 oranla greft başarısızlığının hâlen en sık sebebidir. Greft reddi semptomları olan ağrı, ışıktan rahatsızlık hissi, kzıarıklık ve görme azalması gibi bulgular konusunda hasta dikkatli bir şekilde uyarılmalıdır. Greft reddi anatomik olarak üç bölümde incelenir.
- Epitel Reddi: Donör epitelinin alıcı epiteli ile yer değiştirdiğini gösteren çizginin izlenmesiyle tanı konulur.
- Epitel Altı Red: Korneal greft dokusunda sınırlı çok sayıda yangısal odaklar izlenir.
- Endotel Reddi: Ağrı tipik olarak kornea ödemi, endotele yapışık yangısal hücreler ve iristeki yangısal iltihapla birliktedir. Grefon endotelinde düzensiz çizgiler şeklinde görülen Khodadoust çizgileri görülür.
Gref reddinin tedavisinde sık aralıklarla kortikosteroidli damlalar kullanılır. Şiddetli olgularda sistemik kortikosteroid kullanılır.
Kornea Ülserleri: Sütür abseleri ve inatçı epitel hasarları gibi faktörler kornea ülserine neden olur. Tedavisi ivedilikle yapılmalıdır.
Hastalıkların Tekrarlaması: Sıklıkla latis tipi korneal distrofi nakilden sonra grefonda tekrarlar. Herpes Simpleks enfeksiyonu grefonda sıklıkla tekrarlayan diğer bir rahatsızlıktır. Grefon reddi ile ayırımı yapılarak tedavisi planlanmalıdır.